Cuestionario Inicial Nombre * Iniciales Apellidos * 馃搮 Fecha de Nacimiento *馃搮 Fecha de 脷ltima Regla馃К Enfermedades Diagnosticadas C谩ncer hormono dependiente Hipertensi贸n arterial Diabetes Dislipemia Enfermedad tiroidea Osteoporosis / osteopenia Depresi贸n / ansiedad Ninguna conocida Otra(s):Otras: 馃拪 Medicaci贸n Habitual馃尶 Complementos Alimenticios / Productos Naturales鈿狅笍 Alergias o Intolerancias Medicamentos Alimentos No conocidas OtrasOtras: CUESTIONARIO CL脥NICO DE S脥NTOMASInstrucciones para la paciente: Desliza seg煤n la intensidad del s铆ntoma durante las 煤ltimas semanas.0 = Ausente 路 1 = Leve 路 2 = Moderado 路 3 = IntensoS铆ntomas vasomotores y generalesSofocos / sensaci贸n brusca de calor Sudoraci贸n nocturna Palpitaciones Cansancio o fatiga Falta de energ铆a Sistema musculoesquel茅ticoDolores musculares Dolores articulares Dolor lumbar Pesadez de piernas Sue帽o y descansoDificultad para dormir Despertares nocturnos Sensaci贸n de no descansar Estado de 谩nimo y funciones cognitivasNerviosismo Ansiedad Irritabilidad Cambios de humor Tristeza Des谩nimo P茅rdida de inter茅s por las cosas Dificultad de concentraci贸n Fallos de memoria Sexualidad y salud ginecol贸gicaDisminuci贸n del deseo sexual Dolor o molestias en las relaciones sexuales Sequedad vaginal Picor o escozor vaginal Infecciones vaginales de repetici贸n Dolor p茅lvico Sistema urinarioMolestias urinarias Escapes de orina Aumento de la frecuencia urinaria Salud ocular, piel y anejosSequedad ocular Picor en los ojos Sensaci贸n de arenilla ocular Ardor o quemaz贸n ocular Piel seca Flacidez de la piel Aparici贸n o aumento de arrugas Ca铆da del cabello / p茅rdida de densidad capilar Sistema digestivo y metabolismoCambios en el peso corporal Hinchaz贸n abdominal Dolor abdominal Digestiones pesadas / malas digestiones Ardor o molestias digestivas Estre帽imiento Hemorroides Observaciones Cl铆nicas / Comentarios adicionalesObservaciones Cl铆nicasPol铆tica Privacidad * He le铆do y acepto la pol铆tica de privacidad. ENVIAR CUESTIONARIO
