Cuestionario Inicial Nombre * Iniciales Apellidos * 📅 Fecha de Nacimiento *📅 Fecha de Última Regla🧬 Enfermedades Diagnosticadas Cáncer hormono dependiente Hipertensión arterial Diabetes Dislipemia Enfermedad tiroidea Osteoporosis / osteopenia Depresión / ansiedad Ninguna conocida Otra(s):Otras: 💊 Medicación Habitual🌿 Complementos Alimenticios / Productos Naturales⚠️ Alergias o Intolerancias Medicamentos Alimentos No conocidas OtrasOtras: CUESTIONARIO CLÍNICO DE SÍNTOMASInstrucciones para la paciente: Desliza según la intensidad del síntoma durante las últimas semanas.0 = Ausente · 1 = Leve · 2 = Moderado · 3 = IntensoSíntomas vasomotores y generalesSofocos / sensación brusca de calor 0123 Sudoración nocturna 0123 Palpitaciones 0123 Cansancio o fatiga 0123 Falta de energía 0123 Sistema musculoesqueléticoDolores musculares 0123 Dolores articulares 0123 Dolor lumbar 0123 Pesadez de piernas 0123 Sueño y descansoDificultad para dormir 0123 Despertares nocturnos 0123 Sensación de no descansar 0123 Estado de ánimo y funciones cognitivasNerviosismo 0123 Ansiedad 0123 Irritabilidad 0123 Cambios de humor 0123 Tristeza 0123 Desánimo 0123 Pérdida de interés por las cosas 0123 Dificultad de concentración 0123 Fallos de memoria 0123 Sexualidad y salud ginecológicaDisminución del deseo sexual 0123 Dolor o molestias en las relaciones sexuales 0123 Sequedad vaginal 0123 Picor o escozor vaginal 0123 Infecciones vaginales de repetición 0123 Dolor pélvico 0123 Sistema urinarioMolestias urinarias 0123 Escapes de orina 0123 Aumento de la frecuencia urinaria 0123 Salud ocular, piel y anejosSequedad ocular 0123 Picor en los ojos 0123 Sensación de arenilla ocular 0123 Ardor o quemazón ocular 0123 Piel seca 0123 Flacidez de la piel 0123 Aparición o aumento de arrugas 0123 Caída del cabello / pérdida de densidad capilar 0123 Sistema digestivo y metabolismoCambios en el peso corporal 0123 Hinchazón abdominal 0123 Dolor abdominal 0123 Digestiones pesadas / malas digestiones 0123 Ardor o molestias digestivas 0123 Estreñimiento 0123 Hemorroides 0123 Observaciones Clínicas / Comentarios adicionalesObservaciones ClínicasPolítica Privacidad * He leído y acepto la política de privacidad. ENVIAR CUESTIONARIO
